Beware the Missionary Complex / Attention au complexe du missionnaire

You can help but you don't have to save / Vous pouvez aider, mais vous n'êtes pas obligé de sauver

Photo by Max Bender on Unsplash

La version française de ce texte figure ci-dessous

During my 20+ years teaching students in public health, an issue that I’ve frequently encountered is the “missionary complex”, the well-intentioned desire to help people who’re “in need”, whatever that may be. The problem is that this desire may hide a paternalistic view that allows little space for the agency of the person or community who is to be helped. Further, when directed towards minority groups who’re defined as “vulnerable” — such as Indigenous people, those who’re homeless, or members of cultural minorities — this may carry with it an unacknowledged colonial mentality.

“We’re here to help, we know what to do [because we’re superior], so accept our aid and be thankful for it.” Yes, this is an exaggeration, even a caricature, and it’s not the dominant view, but it’s still one that I’ve encountered over the years among students, professors and professionals — and it’s a perspective that we must name explicitly and reject.

For professionals in fields related to healthcare, such as medicine, nursing, or physiotherapy, for example, caring for patients or clients in need is a fundamental aspect of their professional identity. In public health, professionals care for populations by, for example, studying the epidemiology of certain diseases, exploring the social determinants of health, and evaluating the utility and efficacy of programs or interventions in a given population or social context.

Promoting health, preventing disease, or fighting injustices are incontestably noble objectives. Yet, as I would jokingly tell my students, in doing public health, the problem is that they’re “on the side of the good”. It’s easy to come to believe that they — as researchers or professionals — are good because their aim is noble, so whatever they do is good by definition. They’re thus at significant risk of internalizing a disciplinary or professional cognitive bias, with the result that they may not pay sufficient attention to the nature of the intervention and its consequences, intended or otherwise.

The old adage that “The road to hell is paved with good intentions” is apt, because it points to the need to attend closely to the consequences of our actions. That means questioning the good to which we’re aiming with our interventions. It also means investigating whether those people who we seek to help agree with our interpretation of the nature of the problem at hand, what might be an appropriate response or solution, and whether the consequences of the intervention are acceptable and something that they in fact need and want.

When I first got interested in the ethics of public health, I learned from colleagues that there was a philosophical divide amongst certain researchers and professionals regarding how to conceptualize public health. For some, promoting population health was a worthy goal but one that was always contingent and never to be completely realized. According to this view, we have to accept that some people will knowingly continue with unhealthy behaviours, regardless of the health information and support provided. Further, there are contextual factors, including social determinants of health, that will make changing individual and collective behaviour exceedingly difficult, even impossible. We should thus be pragmatic and take a harm reduction approach to reduce the worst aspects of certain behaviours (e.g., safe injection sites for drug addicts).

For others, however, a harm reduction approach means accepting the failure of public health actors in their noble aim of promoting health and well-being for all people. It means that they were unable to make the necessary changes to the socio-economic, political, etc., conditions that lead people to be unhealthy or unable to change their behaviour. That cannot be tolerated because to do so is to reject the fundamental aim of public health.

In a sense, the debate is one of deciding whether to hold onto our ideals or to be pragmatic and accept that the ideal is unachievable, though it can still be an important aspirational goal.

Another issue, however, is the willingness of public health professionals to recognize that just because, from their perspective, someone objectively is experiencing ill health does not mean that this person (or community) will be receptive to help. This could be due to issues about cultural (in)sensitivity, a lack of appropriate information, or simply because individuals and groups may not want nor need to be “saved”, including those who may be living with serious health problems or dealing with significant inequities, or both.

Related is the problem of researchers proposing projects before talking to the people they want to study, because they’re pressed for time and have grant application deadlines to meet, or simply because they’re interested. Sometimes, though, researchers will push a study because they’re convinced that the project is important, even if potential participants are reticent. This can be exacerbated by a common bias in academia, that because researchers are experts in their field they necessarily know more than others, including other experts and the communities being studied.

For example, researchers may decide to work with an Indigenous or ethnic community but not know as much as they think they do about the reality of these people. Worse, some researchers may have implicit racial biases or, in their ignorance, homogenize a community, simplifying a complex phenomenon, and treat all participants as vulnerable and in need of help. As a result, researchers can completely miss the real needs of the communities that they are studying or who they hope to benefit. This then gives a bad reputation to researchers and research in general, because it can be seen as an imposition and not as something that actually helps address the needs of communities.

Helping groups over an extended period but without changing the underlying conditions that cause the problems will inevitably create or reinforce dependency relationships. And instead of promoting public health through individual or community engagement, the risk is that in the process of trying to save a person or group we minimize or completely ignore their agency and ability to solve their own problems.

As experts, researchers and health professionals can also slide into a moralizing stance that carries with it an implicit sense of superiority on the part of those who “know” what is best, even better than those who are “in need”. This can then justify weak or strong paternalist interventions or public policy that are insufficiently sensitive to individual liberty, agency and diversity.

The flip-side is that being professionally and ethically motivated and obligated to help can lead to burnout — they may literally feel that they’re carrying the weight of the world on their shoulders.

I’ve seen this in my teaching of public health physician-residents. Brilliant and well-intentioned professionals with a passion for promoting public health, they often express feeling that they’ve not done enough, that they’ve not been able to help all those in need or to the extent that should be possible. I would imagine similar challenges are experienced by those involved in global health or humanitarian work. There are never enough resources to help everyone, and that can be lived as repeated failures, and so demoralizing.

Trying to find a balance between wanting to help people (good intentions), determining the best intervention (good means), and finding an acceptable goal (good outcomes) will be a perennial challenge. For those professionals involved with implementing specific policies or providing services, or for researchers working with putatively “vulnerable” communities, they should ask themselves the following questions, amongst others:

• Why do they want to help?

  • Out of a sense of professional duty? — ethical principles of beneficence, solidarity, care, etc.

  • Because helping feels good? — altruistic vs self-gratification

  • Because they’re the expert and know “what’s right”? — moral superiority, responsibility, the power to act

• Do they recognize the agency of the people they want to help?

  • Can they accept that people will disagree on what is needed? — a value judgment, so may be viewed differently by various stakeholders

  • Can they accept that sometimes people may not want nor act in their own best interests? — a harm reduction approach may be the best option

• Are the actions or interventions ethically justified?

  • Are they participative, collaborative or community-based? — not all groups have the resources to collaborate actively, nor do they want to, but they should be consulted

  • Are they paternalistic? — soft or hard paternalism must be balanced against limits to individual liberties

• What are the consequences for the different stakeholders?

  • Do the benefits of the intervention (how are these defined?) outweigh the costs (how are these defined?) – cost-benefit analysis and which stakeholders are considered

  • Are the benefits and harms for those receiving help equitably distributed? — not everyone benefits from an intervention, and harms may be variable

  • What are the unintended consequences — not all interventions will be universally good

These and other ethical questions are essential for both public health researchers and professionals who want to do good. To mitigate the risk falling into the missionary complex and so being biased in their analyses and interventions, they need to think carefully about how they frame the people who they’re seeking to help, which then should inform aims, intentions, and actions.

To avoid the trap of imposing their own view of “what is good” or “needed” by a population, a starting point that I frequently suggest to public health students is to accept with humility that they’re not perfect. Their desire to help is noble and an important motivator for their work in public health. But they cannot nor will they always be objective or free from bias or influence. With this in mind, then can then go about gathering the information or evidence they need to make informed judgments and propose reasoned and reasonable interventions.

Often, this will also mean sitting down with the people they want to help and asking them what they want and whether they actually want help — and also accepting “no for an answer”.

---

Au cours de mes plus de 20 années passées à enseigner à des étudiants de santé publique, j’ai souvent été confronté au « complexe du missionnaire », ce désir bien intentionné d’aider les personnes « dans le besoin », quel qu’il soit. Le problème est que ce désir peut cacher une vision paternaliste qui laisse peu de place à l’autonomie de la personne ou de la communauté qui doit être aidée. De plus, lorsqu’il s’agit de groupes minoritaires définis comme « vulnérables » — tels que les populations autochtones, les sans-abri ou les membres de minorités culturelles — cela peut véhiculer une mentalité coloniale inconsciente.

« Nous sommes là pour vous aider, nous savons ce qu’il faut faire [parce que nous sommes supérieurs], alors acceptez notre aide et soyez-nous reconnaissants. » Oui, c’est une exagération, voire une caricature, et ce n’est pas l’opinion dominante, mais c’est une opinion que j’ai rencontrée au fil des ans parmi les étudiants, les professeurs et les professionnels — et c’est une perspective que nous devons nommer explicitement et rejeter.

Pour les professionnels des domaines liés à la santé, tels que la médecine, les soins infirmiers ou la physiothérapie, par exemple, prendre soin des patients ou des clients dans le besoin est un aspect fondamental de leur identité professionnelle. En santé publique, les professionnels prennent soin des populations en étudiant, par exemple, l’épidémiologie de certaines maladies, en explorant les déterminants sociaux de la santé et en évaluant l’utilité et l’efficacité des programmes ou des interventions dans une population ou un contexte social donné.

Promouvoir la santé, prévenir les maladies ou lutter contre les injustices sont des objectifs incontestablement nobles. Pourtant, comme je le disais en plaisantant à mes étudiants, le problème, dans le domaine de la santé publique, c’est qu’ils sont « du côté des bons ». Il est facile de croire qu’en tant que chercheurs ou professionnels, ils sont bons parce que leur objectif est noble, et que donc tout ce qu’ils font est bon par définition. Ils courent donc un risque important d’intérioriser un biais cognitif disciplinaire ou professionnel, ce qui peut les amener à ne pas accorder suffisamment d’attention à la nature de l’intervention et à ses conséquences, intentionnelles ou non.

Le vieil adage selon lequel « l’enfer est pavé de bonnes intentions » est pertinent, car il souligne la nécessité d’être attentif aux conséquences de nos actions. Cela signifie remettre en question le bien que nous visons avec nos interventions. Cela signifie également vérifier si les personnes que nous cherchons à aider sont d’accord avec notre interprétation de la nature du problème, avec la réponse ou la solution appropriée, et si les conséquences de l’intervention sont acceptables et correspondent à ce dont elles ont réellement besoin et envie.

Lorsque je me suis intéressé pour la première fois à l’éthique de la santé publique, j’ai appris de mes collègues qu’il existait un clivage philosophique entre certains chercheurs et professionnels quant à la manière de conceptualiser la santé publique. Pour certains, la promotion de la santé de la population était un objectif louable, mais toujours contingent et jamais pleinement réalisable. Selon ce point de vue, nous devons accepter que certaines personnes continuent sciemment à adopter des comportements malsains, quels que soient les informations et le soutien fournis en matière de santé. En outre, certains facteurs contextuels, notamment les déterminants sociaux de la santé, rendent extrêmement difficile, voire impossible, le changement des comportements individuels et collectifs. Nous devons donc être pragmatiques et adopter une approche de réduction des méfaits afin de limiter les aspects les plus néfastes de certains comportements (ex. : la mise en place de sites d’injection sécurisés pour les toxicomanes).

Pour d’autres, cependant, une approche de réduction des méfaits signifie accepter l’échec des acteurs de la santé publique dans leur noble objectif de promouvoir la santé et le bien-être de tous. Cela signifie qu’ils n’ont pas été en mesure d’apporter les changements nécessaires aux conditions socio-économiques, politiques, etc., qui conduisent les personnes à être en mauvaise santé ou incapables de changer leur comportement. Cela ne peut être toléré, car cela reviendrait à rejeter l’objectif fondamental de la santé publique.

Dans un certain sens, le débat consiste à décider s’il faut s’en tenir à nos idéaux ou être pragmatiques et accepter que l’idéal est inatteignable, bien qu’il puisse s’agir d’un objectif aspirationnel important.

Un autre problème réside dans la volonté des professionnels de la santé publique de reconnaître que ce n’est pas parce que, de leur point de vue, quelqu’un est objectivement en mauvaise santé que cette personne (ou cette communauté) sera réceptive à l’aide apportée. Cela peut être dû à des questions de (manque de) sensibilité culturelle, à un manque d’informations appropriées ou simplement au fait que les individus et les groupes ne souhaitent pas ou n’aient pas besoin d’être « sauvés », y compris ceux qui vivent avec de graves problèmes de santé ou qui sont confrontés à des inégalités importantes, ou les deux.

Dans le même ordre d’idées, les chercheurs proposent des projets avant de parler aux personnes qu’ils souhaitent étudier, parce qu’ils sont pressés par le temps et qu’ils doivent respecter les délais de dépôt des demandes de subvention, ou simplement parce qu’ils sont intéressés. Parfois, cependant, les chercheurs poussent une étude parce qu’ils sont convaincus de l’importance du projet, même si les participants potentiels sont réticents. Cette situation peut être exacerbée par un préjugé courant dans le monde universitaire, selon lequel les chercheurs, parce qu’ils sont experts dans leur domaine, en savent nécessairement plus que les autres, y compris les autres experts et les communautés étudiées.

Par exemple, des chercheurs peuvent décider de travailler avec une communauté autochtone ou ethnique sans en savoir autant qu’ils le pensent sur la réalité de ces personnes. Pire encore, certains chercheurs peuvent avoir des préjugés raciaux implicites ou, dans leur ignorance, homogénéiser une communauté, simplifier un phénomène complexe et traiter tous les participants comme des personnes vulnérables ayant besoin d’aide. En conséquence, les chercheurs peuvent passer complètement à côté des besoins réels des communautés qu’ils étudient ou dont ils espèrent bénéficier. Cela donne une mauvaise réputation aux chercheurs et à la recherche en général, parce qu’elle peut être perçue comme une imposition et non comme quelque chose qui aide réellement à répondre aux besoins des communautés.

Aider des groupes sur une longue période sans modifier les conditions sous-jacentes à l’origine des problèmes créera inévitablement ou renforcera des relations de dépendance. Et au lieu de promouvoir la santé publique par l’engagement individuel ou communautaire, le risque est que, dans le processus visant à sauver une personne ou un groupe, nous minimisions ou ignorions complètement leur capacité à agir et à résoudre leurs propres problèmes.

En tant qu’experts, des chercheurs et professionnels de la santé peuvent également adopter une position moralisatrice qui implique un sentiment implicite de supériorité de la part de ceux qui « savent » ce qui est le mieux, mieux encore que ceux qui sont « dans le besoin ». Cela peut alors justifier des interventions paternalistes douces ou fortes, ou des politiques publiques insuffisamment sensibles à la liberté individuelle, à l’autonomie et à la diversité.

Le revers de la médaille est que le fait d’être motivé et obligé, sur le plan professionnel et éthique, à aider peut conduire à l’épuisement professionnel — ils peuvent littéralement avoir le sentiment de porter le poids du monde sur leurs épaules.

J’ai observé ce phénomène dans le cadre de mon enseignement auprès de médecins résidents en santé publique. Professionnels brillants et bien intentionnés, passionnés par la promotion de la santé publique, ils expriment souvent le sentiment de ne pas en avoir fait assez, de ne pas avoir été en mesure d’aider tous ceux qui en avaient besoin ou dans la mesure où cela aurait été possible. J’imagine que ceux qui travaillent dans le domaine de la santé mondiale ou de l’aide humanitaire sont confrontés à des défis similaires. Les ressources ne sont jamais suffisantes pour aider tout le monde, ce qui peut être vécu comme un échec répété et donc démoralisant.

Trouver un équilibre entre le désir d’aider les gens (bonnes intentions), la détermination de la meilleure intervention (bons moyens) et la définition d’un objectif acceptable (bons résultats) sera un défi permanent. Les professionnels chargés de mettre en œuvre des politiques spécifiques ou de fournir des services, ou les chercheurs travaillant avec des communautés présumées « vulnérables » devraient notamment se poser les questions suivantes :

• Pourquoi veulent-ils aider?

  • Par sens du devoir professionnel? — principes éthiques de bienfaisance, de solidarité, de care, etc.

  • Parce qu’aider fait du bien? — altruisme ou gratification personnelle

  • Parce qu’ils sont les experts et savent « ce qui est juste »? — supériorité morale, responsabilité, pouvoir d’agir

• Reconnaissent-ils l’autonomie des personnes qu’ils souhaitent aider?

  • Peuvent-ils accepter que les gens ne soient pas d’accord sur ce qui est nécessaire? — un jugement de valeur, qui peut donc être perçu différemment par les différentes parties prenantes

  • Peuvent-ils accepter que, parfois, les gens ne veuillent pas agir dans leur propre intérêt? — une approche de réduction des méfaits peut être la meilleure option

• Les actions ou interventions sont-elles justifiées sur le plan éthique?

  • Sont-elles participatives, collaboratives ou communautaires? — tous les groupes n’ont pas les ressources nécessaires pour collaborer activement ni ne le souhaitent, mais ils doivent être consultés

  • Sont-elles paternalistes? — le paternalisme doux ou dur doit être contrebalancé par les limites des libertés individuelles

• Quelles sont les conséquences pour les différentes parties prenantes?

  • Les bénéfices de l’intervention (comment sont-ils définis?) l’emportent-ils sur les coûts (comment sont-ils définis?) — analyse coûts-bénéfices et quelles parties prenantes sont prises en compte

  • Les avantages et les inconvénients pour les personnes qui reçoivent de l’aide sont-ils répartis équitablement? — tout le monde ne bénéficie pas d’une intervention, et les inconvénients peuvent être variables

  • Quelles sont les conséquences imprévues? — toutes les interventions ne seront pas universellement bénéfiques

Ces questions éthiques, parmi d’autres, sont essentielles pour les chercheurs et les professionnels en santé publique qui souhaitent agir pour le bien. Afin d’atténuer le risque de tomber dans le complexe du missionnaire et d’être ainsi biaisés dans leurs analyses et leurs interventions, ils doivent réfléchir attentivement à la manière dont ils perçoivent les personnes qu’ils cherchent à aider, ce qui doit ensuite guider les objectifs, les intentions et les actions.

Pour éviter le piège qui consiste à imposer leur propre vision de « ce qui est bon » ou « nécessaire » à une population, je suggère souvent aux étudiants de santé publique de commencer par accepter avec humilité qu’ils ne sont pas parfaits. Leur désir d’aider est noble et constitue une motivation importante pour leur travail de santé publique. Cependant, ils ne peuvent pas toujours être objectifs ou exempts de préjugés ou d’influences. En gardant cela à l’esprit, ils peuvent alors rassembler les informations ou les données probantes dont ils ont besoin pour porter des jugements éclairés et proposer des interventions raisonnées et raisonnables.

Souvent, cela implique aussi qu’il faut s’asseoir avec les personnes que l’on veut aider et leur demander ce qu’elles veulent et si elles veulent vraiment de l’aide — et aussi accepter un « non » comme réponse.